abril 13, 2017

Trastornos del Comportamiento en Niños y Adolescentes



Poca capacidad de atención, bajo rendimiento en el colegio, irritabilidad o abuso
 de determinadas sustancias son indicadores de problemas de comportamiento en menores


El trastorno del comportamiento (su sigla en inglés es CD) es un trastorno de la conducta que a veces se diagnostica en la niñez y que se caracteriza por conductas antisociales que violan los derechos de los demás y las normas y reglas sociales apropiadas para la edad. Los problemas pueden involucrar comportamiento impulsivo o desafiante, consumo de drogas o actividad delictiva.

Algunos ejemplos podrían incluir la falta de responsabilidad, la conducta transgresora (ausentarse de la escuela sin permiso o escaparse), la violación de los derechos de los demás (como por ejemplo, robar) o, la agresión física hacia los demás (como por ejemplo, golpes o violación). Estas conductas son a menudo concomitantes, no obstante, también es posible que se presente sólo una o varias de ellas en forma aislada.

Algunos expertos creen que se produce una secuencia determinada de experiencias en el desarrollo del trastorno del comportamiento. Esta secuencia puede iniciarse con una actitud ineficaz por parte de los padres, seguida de fracasos escolares y malas relaciones con los compañeros, serie de experiencias que a menudo provocan un estado de ánimo depresivo y fomentan la participación en un grupo de amigos rebeldes. No obstante, otros opinan que muchos factores como por ejemplo, el abuso sexual en la niñez, la susceptibilidad genética, un historial de fracasos escolares, daño cerebral o experiencias traumáticas, pueden influir en la manifestación de un trastorno de la conducta. La detección y la intervención precoces en las vivencias negativas familiares y sociales pueden lograr interrumpir la secuencia de experiencias que llevan a conductas más perturbadoras o agresivas.

Todos los niños se comportan mal algunas veces. Y otros niños pueden tener problemas de comportamiento temporales debido al estrés. Por ejemplo, el nacimiento de un hermanito, divorcio o la muerte de un miembro de la familia puede hacer que el niño se comporte mal. Pero los trastornos de la conducta son más serios. Abarcan un patrón de conductas hostil, agresivo o perturbador que dura más de seis meses y que no es apropiado para la edad del niño.

La adolescencia es el periodo crítico de presentación del problema, aunque la media de inicio se encuentra sobre los 11 años. Es más probable que los individuos con trastorno asocial de inicio en la infancia desarrollen un trastorno antisocial en la edad adulta, que en los que el inicio se fecha en la adolescencia.


Causas

Se considera que las condiciones que contribuyen al desarrollo de un trastorno de la conducta son multifactoriales, lo que significa que existen muchos factores involucrados. Los exámenes neuropsicológicos demuestran que los niños y los adolescentes que sufren este tipo de trastornos parecen presentar alguna clase de anomalía en el lóbulo frontal del cerebro, lo cual interfiere en su capacidad para planificar, evitar los riesgos y aprender de las experiencias negativas. Se piensa que el temperamento de los niños tiene una base genética.

Los niños y los adolescentes que tienen un temperamento difícil tienen mayor probabilidad de desarrollar trastornos de conducta, y lo mismo sucede con los que provienen de hogares carenciados, traumáticos o desorganizados. Se comprobó también que los problemas sociales y el rechazo por parte de sus compañeros contribuyen a la delincuencia. Existe además una relación entre el bajo nivel socioeconómico y los trastornos de la conducta.

Los niños y los adolescentes que manifiestan conductas delictivas y agresivas tienen perfiles cognitivos y psicológicos característicos en comparación con adolescentes que padecen otros problemas de salud mental y los que forman parte de grupos de control. Todos los factores que posiblemente contribuyen al desarrollo del trastorno determinan la interacción de los niños y los adolescentes con los demás.

El trastorno de conducta ha sido asociado con :

* Maltrato infantil
* Drogadicción o alcoholismo de parte de los progenitores
* Conflictos familiares
* Anomalías genéticas
* Pobreza


¿ A quiénes afecta el trastorno del comportamiento ?

Aproximadamente 6 por ciento de los niños de 9 a 17 años de edad tienen desórdenes de la conducta. Este trastorno se presenta con una frecuencia mayor en los varones que en las mujeres. Los niños y los adolescentes que padecen trastornos de la conducta con frecuencia tienen también otros problemas psiquiátricos que pueden contribuir al desarrollo de este trastorno. En las últimas décadas, los trastornos de la conducta han aumentado considerablemente. La conducta agresiva es la causa de entre un tercio y la mitad de las derivaciones a los servicios de salud mental para niños y adolescentes.


Síntomas

La mayoría de los síntomas que se manifiestan en los adolescentes con trastornos de la conducta también se presentan a veces en aquellos que no sufren el trastorno. Sin embargo, en los adolescentes que padecen el trastorno, estos síntomas se evidencian de forma más frecuente e interfieren en el aprendizaje, la adaptación a la escuela y, algunas veces, en las relaciones del adolescente con los demás.

Los niños con trastorno de conducta tienden a ser impulsivos, difíciles de controlar y despreocupados por los sentimientos de los demás.

Los síntomas pueden incluir :

* Romper las reglas sin una razón clara.

* Comportamiento cruel o agresivo hacia personas y animales (por ejemplo, intimidar, pelear, usar armas peligrosas, forzar la actividad sexual y robar).

* Ausentismo escolar (inasistencia, que comienza antes de los 13 años).

* Consumo excesivo de alcohol y/o de drogas psicoactivas.

* Iniciar incendios de manera deliberada.

* Mentir para conseguir un favor o evitar tareas que tiene que hacer.

* Escaparse.

* Vandalismo o destrucción de la propiedad.

Estos niños a menudo no hacen ningún esfuerzo por ocultar su comportamiento agresivo y pueden tener dificultad para hacer amigos verdaderos.

Trastornos de comportamiento destructivo

Los trastornos de comportamiento destructivo se encuentran entre los más fáciles de identificar entre todas las condiciones coexistentes pues involucran comportamientos que se detectan fácilmente como rabietas, agresión física como atacar a otros niños, discusiones excesivas, robar y otras formas de desafío y resistencia a la autoridad. Estos trastornos, que incluyen trastorno oposicionista desafiante (TOD) y trastornos de conducta (TC), con frecuencia atraen primero la atención cuando interfieren con el rendimiento escolar o con las relaciones familiares y con sus compañeros y frecuentemente se intensifican con el tiempo.

Los comportamientos típicos del trastorno de comportamiento destructivo pueden parecerse al trastorno de hiperactividad y déficit de atención (TDAH), particularmente cuando involucran impulsividad e hiperactividad, pero TDAH, TOD y TC se consideran condiciones separadas que pueden ocurrir de manera independiente. Casi un tercio de los niños con TDAH tienen TOD coexistente y hasta un cuarto tiene TC coexistente. Los niños con ambas condiciones tienden a tener vidas más complicadas que los que tienen sólo TDAH pues su comportamiento desafiante provoca muchos conflictos con los adultos y con los demás con quienes interactúan. Sin embargo, la identificación y el tratamiento tempranos aumentan las probabilidades de que el niño aprenda a controlar estos comportamientos.


Trastorno desafiante por oposición

El trastorno desafiante por oposición (TDO) es un patrón recurrente o persistente de conducta negativa, desafiante o incluso hostil dirigida a figuras de autoridad. El diagnóstico se realiza por anamnesis. El tratamiento consiste en psicoterapia individual con terapia familiar o del cuidador. En ocasiones, pueden usarse fármacos para reducir la irritabilidad.

Las estimaciones de prevalencia de TDO varían ampliamente porque los criterios diagnósticos son muy subjetivos; la prevalencia en niños y adolescentes puede ser hasta del 15%. Antes de la pubertad, los varones afectados superan mucho a las niñas; después de la pubertad, la diferencia se hace menor.

Si bien en ocasiones el TDO se considera una versión leve del trastorno de conducta, las similitudes entre los 2 trastornos son sólo superficiales. El signo distintivo del TDO es un estilo interpersonal caracterizado por irritabilidad y desafío. En cambio, los niños con un trastorno de conducta parecen carecer de conciencia y violan reiteradamente los derechos de los demás (p. ej., acosándolos, amenazándolos o lesionándolos, siendo crueles con animales), a veces sin ninguna evidencia de irritabilidad.

Se desconoce la etiología del TDO, pero es probable que sea más frecuente en niños de familias en las cuales los adultos expresan con discusiones enérgicas sus conflictos interpersonales. Este diagnóstico no debe considerarse un trastorno circunscripto, sino más bien una indicación de problemas subyacentes que pueden requerir mayor investigación y tratamiento.


Trastorno de personalidad antisocial

Es una afección mental por la cual una persona tiene un patrón prolongado de manipulación, explotación o violación de los derechos de otros. A menudo este comportamiento es delictivo.

La causa de este trastorno se desconoce. Los genes de una persona y otros factores, como el maltrato infantil, pueden contribuir a su desarrollo. Las personas con padres antisociales o alcohólicos están en mayor riesgo. Los hombres resultan muchísimo más afectados que las mujeres. Esta afección es común en las personas que están en prisión.

El hecho de prender fuegos y la crueldad con los animales durante la infancia se ven con frecuencia en el desarrollo de la personalidad antisocial.

Algunos médicos creen que la personalidad psicopática (psicopatía) es el mismo trastorno. Otros creen que la personalidad psicopática es un trastorno similar pero más grave.

El trastorno de personalidad antisocial es uno de los trastornos de la personalidad más difíciles de tratar. Las personas con esta afección normalmente no buscan tratamiento por su cuenta. Pueden iniciar una terapia únicamente cuando las obliga una corte.

Los tratamientos conductuales, como los que recompensan el comportamiento adecuado y tienen consecuencias negativas para la conducta ilegal, pueden funcionar para algunas personas. También puede ayudar la psicoterapia.


Desobediencia sistemática

La etapa adolescente es de cambios, cambios de comportamiento y del estado de ánimo, momentos de rebeldía y de desafío, lo que facilita episodios normales de desobediencia puntual  así ocurre con la mayoría de adolescentes , no obstante, cuando la falta de cumplimiento de las normas, se da de forma reiterada y sin respeto a ningún tipo de autoridad,  nos encontramos ante una situación problemática, ante un probable trastorno de conducta, mucho más difícil de afrontar e intervenir.


Los padres deben mostrar autoridad, procurando que las normas que establezcan sean justas y adecuadas. En su logro tienen que entender y comprender la etapa adolescente, aplicar y saber administrar las normas adecuadas en cada momento, y no excederse en ellas, sin pretender que sus hijos sean siempre perfectos y  aceptando que sus “formas de hacer” no siempre deben de coincidir con las suyas.


Diagnóstico del trastorno del comportamiento

Los psiquiatras infantiles u otro profesional de la salud mental capacitado normalmente diagnostican los trastornos de la conducta en niños y adolescentes. También resulta beneficioso contar con los antecedentes detallados y las observaciones de conducta del adolescente suministrados por sus padres y maestros y, algunas veces, realizar un examen psicológico. Los padres que advierten síntomas de trastorno de la conducta en sus hijos pequeños o adolescentes pueden ayudarlos procurando una evaluación y tratamiento precoces, decisión clave para prevenir la aparición e incidencia de problemas en el futuro.

Además, debido a que el trastorno del comportamiento a menudo se manifiesta junto con otros trastornos de la salud mental, entre los que se incluyen trastornos del estado de ánimo, de ansiedad, de estrés pos-traumático, abuso de drogas, trastorno de déficit de atención con hiperactividad, trastorno bipolar y trastornos en el aprendizaje, la necesidad de un diagnóstico y tratamiento precoces es imperiosa.

Es difícil saber qué tan frecuente es este trastorno, lo cual se debe a que muchas de las cualidades necesarias para el diagnóstico, tales como "actitud desafiante" y la "desobediencia de las reglas", son difíciles de definir. Para realizar un diagnóstico de trastorno de conducta, el comportamiento tiene que ser mucho más extremo de lo que es socialmente aceptable.

No existe ningún examen real para diagnosticar el trastorno de conducta. El diagnóstico se hace cuando un niño o adolescente tiene un antecedente de comportamientos de dichos trastornos.

Una exploración física y exámenes de sangre pueden ayudar a descartar afecciones que sean similares al trastorno de conducta. En raras ocasiones, una gammagrafía del cerebro ayuda a descartar otros trastornos.


Tratamiento

Para que el tratamiento sea efectivo, se debe iniciar en forma temprana. Igualmente es necesario que la familia del niño esté comprometida. Los padres pueden aprender técnicas para ayudar a manejar la conducta problemática de su hijo.

En casos de maltrato, es posible que sea necesario retirar al niño de la familia y ubicarlo en un ambiente menos caótico.

Muchas escuelas de "modificación del comportamiento", "programas educativos y terapéuticos de salidas al campo" y "campamentos de entrenamiento de reclutas" se ofrecen a los padres como solución para este trastorno de conducta. No existen investigaciones que apoyen estos programas. Los estudios sugieren que es más efectivo el tratamiento de los niños en el hogar junto con sus familias.

Tratamiento farmacológico. Se utiliza cuando el comportamiento es grave y las técnicas psicológicas no han dado resultado. No existe un tratamiento específico para los trastornos del comportamiento. Los psicofármacos que han mostrado efectividad son los neurolépticos, los psicoestimulantes, la atomoxetina, los antiepilépticos y el litio.

Los niños que reciben diagnóstico y tratamiento de manera temprana por lo general superan los problemas de comportamiento con el tiempo.

Los niños que presentan síntomas graves o frecuentes y que no son capaces de completar el tratamiento tienden a tener el pronóstico menos alentador.

El tratamiento raras veces es corto, ya que toma mucho tiempo establecer nuevas actitudes y patrones de comportamiento. Sin embargo, el tratamiento a tiempo ofrece una oportunidad para considerable mejoría en el presente y una esperanza de éxito en el futuro.


Posibles complicaciones

Los niños con trastorno de conducta pueden llegar a presentar trastornos de personalidad cuando lleguen a adultos, en particular el trastorno de personalidad antisocial. A medida que sus comportamientos empeoran, estos individuos también pueden tener problemas legales o de drogas.

La depresión y el trastorno bipolar se pueden desarrollar en los años de la adolescencia y a comienzos de la adultez. El suicidio y la violencia hacia los demás también son posibles complicaciones de este trastorno.


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Investigación

La agresividad en los jóvenes causa deterioro de la memoria y función cognitiva en la edad adulta

Un estudio realizado por científicos del National Institutes of Health (NIH) de Estados Unidos, publicado en la revista Neurology en marzo 2016, ha determinado que los jóvenes que tienen actitudes hostiles y agresivas y que no saben manejar el estrés del día a día, pueden tener problemas de memoria en la edad adulta madura.

Para llegar a esta conclusión, los investigadores contaron con la participación de 3126 personas en dos etapas diferentes de su vida: primero a los 25 años y luego a los 50. En ambos momentos, los voluntarios respondieron un cuestionario sobre su personalidad, actitud y capacidad para lidiar con el estrés. Además, fueron sometidos a pruebas para medir sus capacidades cognitivas y de memoria.

Con los datos sobre su personalidad, los investigadores midieron los niveles de hostilidad de los participantes, ya que las preguntas estaban diseñadas para evaluar la desconfianza, el comportamiento agresivo o los sentimientos negativos asociados a las relaciones sociales. Según los resultados del cuestionario, los voluntarios fueron divididos en 4 grupos de mayor a menor nivel de hostilidad.

Tras analizar las pruebas cognitivas de cuando los voluntarios tenían 50 años se demostró que las personas con los niveles más altos de agresividad y hostilidad fueron las que peor calificación obtuvieron en todos los test, comparado con sus resultados de cuando tenían 25 años, sugiere el informe final de la investigación.

Estos resultados no prueban que las actitudes hostiles causen un deterioro de la memoria y el pensamiento, pero sí indican una asociación. Hallaron que el efecto de tener una actitud hostil y pobres habilidades para afrontarse al estrés, era similar al efecto de más de una década de envejecimiento.


El comportamiento antisocial en adolescentes es causado por cambios en el desarrollo cerebral en los primeros años

Un estudio dirigido por las universidades de Cambridge y Southampton, en Reino Unido, en colaboración con la Universidad de Roma Tor Vergata en Italia, publicado en Journal of Child Psychology and Psychiatry en junio 2016, concluye que los cerebros de los adolescentes con graves problemas de comportamiento antisocial difieren significativamente en estructura a los de sus compañeros, lo que proporciona una clara evidencia de que su forma de actuar se debe a los cambios que se producen durante el desarrollo del cerebro en los primeros años de vida.

En su trabajo los investigadores utilizaron imágenes de resonancia magnética para observar la estructura cerebral de adolescentes varones y adultos jóvenes que habían sido diagnosticados con trastorno de conducta  problemas de comportamiento persistentes, como comportamientos agresivos y destructivos, mentir y robar , y para los jóvenes de más edad, el uso de armas o quedarse fuera de casa durante toda la noche.

Hay ya pruebas de diferencias en los cerebros de las personas con problemas graves de conducta, pero a menudo son simplistas y sólo se centran en regiones como la amígdala, importante para el comportamiento emocional. Pero el trastorno de conducta es un trastorno del comportamiento complejo, así que se esperaba que los cambios fueran de carácter más complejo y potencialmente involucraran a otras regiones del cerebro.

Participaron 58 varones adolescentes y adultos jóvenes con trastornos de conducta y 25 controles de desarrollo típico, todos con edades comprendidas entre 16 y 21 años. Dividieron a los individuos con trastorno de conducta en función de si mostraron trastorno de conducta de inicio infantil o trastorno de conducta de inicio adolescente. En particular, los investigadores observaron el desarrollo coordinado de las diferentes regiones del cerebro estudiando si eran similares o diferentes en términos de espesor.

El equipo de científicos encontró que los jóvenes con trastorno de conducta de inicio infantil mostraron un sorprendente y mayor número de correlaciones significativas en el grosor entre las regiones con respecto a los controles. Creen que esto puede reflejar alteraciones en el patrón normal de desarrollo cerebral en la infancia o la adolescencia.

Por otra parte, los jóvenes con trastorno de conducta de inicio adolescente muestran un menor número de estas correlaciones que los individuos sanos. Los investigadores creen que esto puede reflejar alteraciones específicas en el desarrollo del cerebro durante la adolescencia, por ejemplo por la ‘poda’ de las células nerviosas o las conexiones (sinapsis) entre ellas.

Regiones frontal y temporal, las más afectadas

Como los resultados fueron particularmente sorprendentes, los autores trataron de replicar sus hallazgos en una muestra independiente de 37 individuos con trastorno de conducta y 32 controles sanos, todos varones y de edades comprendidas entre 13-18 años, reclutados en la Universidad de Southampton. De esta forma, confirmaron sus hallazgos y añadieron solidez al estudio.

Las diferencias vistas entre los adolescentes sanos y aquellos con ambas formas de trastornos de la conducta muestran que la mayor parte del cerebro está afectada, pero en particular las regiones frontales y temporales. Esto proporciona evidencia muy convincente de que el trastorno de conducta es un trastorno psiquiátrico real y no, como algunos expertos sostienen, simplemente una forma exagerada de rebeldía adolescente.

Estos resultados también muestran que hay diferencias importantes en el cerebro entre los que desarrollan problemas en la infancia temprana en comparación con aquellos que sólo muestran problemas de comportamiento en sus años de adolescencia. Aunque los resultados apuntan a la importancia del cerebro en la explicación del desarrollo de trastorno de la conducta, no está claro cómo surgen las diferencias estructurales y si, por ejemplo, son una mezcla de la composición genética de un individuo y el entorno en que crece lo que causa los cambios.

Sin embargo, los investigadores dicen que sus hallazgos podrían hacer posible la monitorización objetiva de la efectividad de las intervenciones. Ahora que tienen una forma de obtener imágenes de todo el cerebro y diseñar un mapa de los trastornos de conducta, es posible que en el futuro sean capaces de ver si los cambios observados en este trabajo son reversibles si se proporcionan intervenciones tempranas o terapias psicológicas.


Guía del NICE sobre trastornos de la conducta en niños y adolescentes

El Instituto Nacional de la Excelencia para la Salud y la Atención del Reino Unido (National Institute for Health and Care Excellence, NICE), ha publicado en marzo de 2013 la guía sobre conducta antisocial y trastornos del comportamiento en niños y adolescentes (Antisocial behaviour and conduct disorders in children and young people: recognition, intervention and management).

Según las recomendaciones del NICE, basadas en los estudios de mayor rigurosidad científica, el tratamiento farmacológico está contraindicado como tratamiento de elección en niños y jóvenes con trastornos de conducta o con trastorno negativista desafiante.

Por el contrario, el NICE recomienda los programas de entrenamiento grupal para padres, dirigidos a padres y cuidadores de niños y jóvenes entre 3 y 11 años de años, con alto riesgo de desarrollar un trastorno de conducta, con el trastorno ya diagnosticado, e incluso si el menor ha entrado en contacto con el sistema de justicia penal debido a su conducta antisocial.

Asimismo, los programas con terapia cognitiva de solución de problemas y terapia de grupo deben ser ofrecidos a los niños entre 9 y 14 años que se encuentran en estas mismas circunstancias.

Además de la guía, el NICE ha elaborado un Cuestionario de Capacidades y Dificultades para su utilización durante la evaluación inicial de un niño o joven con sospecha de trastorno de conducta, así como una interesante herramienta online, que actúa a modo de árbol de decisión, para facilitar la tarea del profesional sanitario a la hora de evaluar y manejar este problema, que puede consultarse en el siguiente enlace:
http://pathways.nice.org.uk/pathways/antisocial-behaviour-and-conduct-disorders-in-children-and-young-people).

Los expertos del NICE recuerdan la necesidad de evaluar otros factores que pueden complicar el cuadro, como  la presencia de problemas coexistentes de trastornos de salud mental (depresión o trastorno por estrés pos-traumático), trastornos del desarrollo (principalmente, trastorno por espectro autista y trastorno de déficit de atención con hiperactividad), trastornos o dificultades de aprendizaje y abuso de sustancias.

La Guía puede consultarse y descargarse de manera gratuita desde el siguiente enlace:




El trastorno del comportamiento ofrece posibilidades de prevención favorables dado que puede detectarse pronto y razonablemente bien, la intervención precoz es más efectiva que la tardía y existen diversas intervenciones efectivas. El tratamiento a tiempo ofrece una oportunidad considerable de mejoría en el presente y una esperanza de éxito en el futuro. Se sabe mucho acerca de los factores de riesgo para el trastorno del comportamiento y los tratamientos efectivos que existen. El desafío es hacerlos posible a gran escala y desarrollar aproximaciones para su prevención que sean efectivas y puedan llevarse a la práctica a nivel comunitario.


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